Formulir Deklarasi Kesehatan
(Health Declaration Form)
1. DATA DIRI/ PERSONAL INFORMATION
Nama/Name
Umur/Age
Jenis Kelamin/Sex
Laki-Laki/Male
Perempuan/Female
Kebangsaan/nationality
WNI
WNA/Foreigner
No. Hp./Contact Number
No. KTP/ID Card
Alamat tujuan/Destination Address
Datang Dari/From
Tanggal Datang/Arrival
No.pesawat/kapal/Flight ID
Maskapai/Armada/Airlines
No. kursi pesawat/kapal/Seat Number
2. TUJUAN KE BELITUNG/PURPOSE
Tujuan/Destination
Belitung
Belitung Timur
Tujuan ke Belitung/Purpose
Kembali ke daerah
Wisata/Travelling
Bisnis/Dinas/Business
Menjenguk keluarga/saudara/sahabat/lainnya/Family Metters
Mengikuti kegiatan tertentu/Certain Activities(Have to mention it)
Lainnya/Others
Keterangan/Explanation Box
Lama Kunjungan/Visit Duration
3. UPLOAD HASIL TEST (RAPID TEST/SWAB TEST)
Upload Bukti hasil tes/Upload your rapid/swab test
0%
Setuju/Agree
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang isikan adalah benar. Saya tunduk dan patuh terhadap peraturan yang berlaku di wilayah hukum Indonesia, Kabupaten Belitung
(I hereby declare that the information contained is correct. I submit to and comply with the regulations that apply in the jurisdiction of Indonesia, Belitung Regency)